Questionnaire

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

CONSEILS pour une Consultation sans pleurs

L’attitude de la famille vis-à-vis des soins dentaires peut être déterminante, notamment au moment des premiers examens dentaires d’un enfant. Si les parents sont négatifs et manifestent ouvertement leurs craintes, l’enfant aura également peur. En revanche, si leur attitude est positive et que l’expérience se révèle anodine, l’enfant aura vite oublié ses craintes dues principalement à la nouveauté et à l’inconnu.

Notre expérience nous a montré que les conseils suivants entraînaient un meilleur déroulement des soins tout en familiarisant les enfants de façon positive avec le Cabinet Dentaire :

  • Avant la consultation, rassurez votre enfant. Evitez de lui transmettre vos éventuelles angoisses.
  • Informez votre enfant de l’intérêt d’un acte médical. Donnez aux plus grands une information simple sur le traitement.
  • Notre cabinet dispose de toute une panoplie d’anesthésiants et d’analgésiques pour prévenir la douleur.
  • Pour le bon déroulement des traitements, nous avons pu constater qu’il était préférable de recevoir chaque enfant seul en salle de soins. Un compte rendu vous sera fait par le Praticien en fin de séance.
  • Valorisez le courage de votre enfant lors de l’examen une fois de retour à la maison.
Merci de votre collaboration.
Champ requis
Nom du patient :
Prénoms :
Date de naissance :
Nom des parents (ou du tuteur légal) :
Adresse :
Téléphone fixe :
et/ ou Téléphone portable :

HISTORIQUE MEDICAL

1- Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ?
2- Votre enfant est-il sous surveillance médicale ?
Si oui, depuis quand et pourquoi ?
3- Nom du médecin traitant:
Téléphone :
4- Votre enfant prend-il des médicaments ?
Si oui, le(s)quel(s) ?
5- Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ?
6- Votre enfant a-t-il d’autres allergies ?
Si oui, lesquelles ?
7- Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?
Quand ?
Quoi ?
8- Votre enfant a-t-il déjà été opéré ?
9- Votre enfant a-t-il un souffle au cœur ?
10- Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
11- Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres) ?
12- Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ?
13- Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?


14- Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ?
15- Votre enfant a-t-il d’autres antécédents médicaux ?
Si oui, le(s)quel(s) ?

HISTORIQUE DENTAIRE

1- Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste?
2- Sinon, à quand remonte la dernière visite ?
3- Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites ?
4- Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
5- Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas ?
6- Quand votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ?


7- Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Si oui, comment ?


8- Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes :





Si Autres, précisez :
9- Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?
10- Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?
A-t-il déjà eu un appareil ?
11- Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
Si oui, comment :
12- A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?
13- Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?
14- Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?
15- Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?
16- Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
17- Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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Le praticien

Dr JEAN-YVES POCHAT

Dr JEAN-YVES POCHAT
Docteur en Chirurgie Dentaire


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